Modulo di Iscrizione

1° rata/iscrizione

2° rata

3° rata

4° rata

Nella qualità di esercenti la potestà sul minore, con la sottoscrizione della presente autorizziamo la partecipazione del minore a riprese televisive ed eventi organizzati e realizzati dalle società ASD ROMA 1927 FUTSAL e ASD OLIMPUS ROMA. Pertanto, autorizziamo con la presente le 2 società, anche ai sensi e per gli effetti dell’art.23 del Codice della Privacy ( Dlgs. 196/03 e successive modifiche), ad intervistare e riprendere, con mezzi televisivi, cinematografici e fotografici la partecipazione e l’immagine del minore, la sua voce ed il suo nome, con diritto, ma non l’obbligo da parte delle società di registrarle, riprodurle e diffonderle, stamparle, pubblicarle e proiettarle con ogni mezzo attualmente conosciuto senza limitazioni di tempo, tutto ciò senza alcun corrispettivo in favore nostro o del/i minore/i.

Dichiaro di aver letto e accettato tutti i punti presenti in questo modulo.